كلانژيوپانكراتوگرافي رتروگرايد به وسيله آندوسكوپي ، روشي است كه به كمك آن وضعيت كيسه صفرا و مجاري آن و همچنين كبد و پانكراس ، به وسيله تزريق ماده حاجب بررسي مي شود . تومورهاي پانكراس ، مجاري صفراوي و كيسه صفرا ، سنگها ، انگلها و كيستهاي صفراوي ، از جمله بيماريهاي مهمي هستند كه بوسيله ERCP ( Endoscopic Retrograde ) تشخيص داده مي شوند . اين روش نيز مانند ساير روشهاي تشخيصي ، داراي عوارضي است كه پانكراتيت حاد ، شايعترين عارضه ERCP است .
به منظور كاهش عوارض قابل پيشگيري و همچنين اجراي صحيح روش ، نياز به مداخلات مهمي است كه به مداخلات پرستاري قبل و بعد از ERCP تقسيم مي شود .
برخي مداخلات قبل از عمل عبارتند از ناشتا بودن ، بررسي سوابق تماس با اشعه X و آلرژي ، برقراري خط وريدي ، ECG و ....
برخي مداخلات بعد از عمل : كنترل علايم حياتي ، NPO تا 2 ساعت ، بررسي عوارضي مانند كلانژيت ، سوراخ شدگي ، عفونت ، پانكراتيت .
ERCP ، روشي است كه در آن مجاري صفراوي ، كيسه صفرا و وضعيت كبد و پانكراس ، به وسيله تزريق ماده حاجب مورد ارزيابي قرار مي گيرد .
پس از رويت آمپول واتر در آندوسكوپي ، كاتتر مخصوص كانوليشن مجاري را در مجراي مشترك صفراوي يا مجراي پانكراتيت وارد كرده ، ماده حاجب را تزريق مي كنند . تغيير وضعيت بيمار و چرخش ميز راديولوژي ، در پايان تزريق ، ماده حاجب را در سراسر سيستم پخش مي كند . با تزريق داخل وريدي متناوب هيوسين N – بوتيل بروميد (Hyoscine N-butyl Bromide ) ( بوسكوپان ) يا گلوكاگون ( Glucagone ) ، دئودنوم به حالت شل در مي آيد و اسپاسم برطرف مي شود . در صورت مشاهده كلستاز در بيماران مشكوك به انسداد صفراوي يا كلانژيت ( Cholangitis ) ، قبل و بعد از آندوسكوپي ، آنتي بيوتيك ( سفالوسپورين ( Cephalosporin ) نسل سوم ) تجويز مي شود .
سابقه واكنش خفيف نسبت به ماده حاجب داخل وريدي اهميت چنداني ندارد، اما كساني را كه واكنش آلرژيك بارز در برابر مواد حاجب يددار نشان داده اند ، قبل از تزريق بايد با كورتيكواستروئيدها ( Corticosteroid ) و آنتي هيستامين ها
( Antihistamine ) تحت درمان قرار گيرند .
كاربرد باليني
با اين روش محل و علت انسداد صفراوي ، آنومالي هاي مادرزادي مجاري صفراوي و پانكراس ، عوارض اعمال جراحي انجام شده روي مجاري صفراوي ، ديسكينزي ( Dyskinesia ) مجاري صفراوي و انگلهاي مجاري صفراوي مشخص شده و در بسياري از موارد اقدامات درماني نيز از همين طريق قابل اجراست .
از جمله بيماري هايي كه با ERCP قابل بررسي است ، مي توان موارد زير را نام برد :
تومورهاي پانكراس و پري آمپول
سنگهاي مجاري صفراوي
انگلهاي مجاري صفراوي
تومورهاي مجاري صفراوي و كيسه صفرا
مسدود شدن يا باقي ماندن سنگ در مجاري صفراوي پس از اعمال جراحي
كلانژيت اسكلروزان
بيماري كارولي ( Caroli Disease )
كيستهاي مجاري صفراوي و ...
با اين روش مي توان معده و دئودنوم را نيز علاوه بر مجاري صفراوي و پانكراتيت ، در يك زمان به تصوير درآورد . اما به دليل ديد كناري دستگاه ، روش انتخابي براي رويت معده و دئودنوم محسوب نمي شود .
عوارض
ميزان بروز عوارض 3% و ميزان مرگ و مير 2/0 -1/0 % است . ميزان پيدايش عوارض ، مستقيماً به مهارت و تجربه پزشك و وجود بيماريهاي زمينه اي پانكراس يا سيستم صفراوي بستگي دارد . كلانژيت ( خصوصاً در مواردي كه درناژ صفرا مختل باشد ) شايعترين علت مرگ و دومين عارضه شايع است . باكتريمي در 14/0 % موارد مشاهده مي شود . سطح آميلاز سرم پس از ERCP ، افزايش قابل توجهي دارد . پانكراتيت حاد ، شايعترين عارضه ERCP است . اين عارضه ، متعاقب وارد كردن كانول به داخل مجراي پانكراس و تزريق مقادير زياد ماده حاجب به داخل پانكراس ايجاد مي شود .
مداخلات پرستاري قبل از ERCP
آمادگي قبل از ERCP ، مانند آمادگي قبل از آندوسكوپي مري ، معده و دئودنوم است كه شامل موارد زير است :
1- ناشتا بودن بعد از شام روز قبل و قبل از آزمايشات .
2- پرستار بايد از بيمار در مورد تماس قبلي با اشعه ايكس و هر نوع حساسيت و آلرژي سوال كند .
3- در افراد بالاتر از چهل سال نوار قلب به عمل آورد ؛ در صورت لزوم مشاوره قلب ، به منظور تاييد اقدام به ERCP ، انجام شود .
4- در مواردي كه سابقه ناراحتي ريوي وجود داشته باشد ، انجام ABG ، اسپيرومتري و مشاوره ريه ضروري است .
5- در افراد با ريسك بالا ، مانيتورينگ قلبي ضرورت دارد .
6- بررسي از نظر اختلالات انعقادي ( شمارش پلاكتي PT ( Prothrombin Time ) ، PTT ( Partial Thromboplastin Time ) و در صورت مختل بودن انعقاد به پزشك مربوطه اطلاع داده شود .
7- از دست چپ بيمار خط وريدي باز و مناسب گرفته شود .
نحوه عمل
پس از كانوليشن مجاري توسط پزشك ، پرستاران آموزش ديده آندوسكوپي ، ماده حاج را تزريق مي كنند و تحت فلوروسكوپي ، مجاري بررسي شده ، عكس مناسب راديولوژيك گرفته مي شود . ERCP ، با تجويز داروهاي مسكن و آرامبخش ( ديازپام ( Diazepam ) و پتيدين ( Pethidine ) و داروهاي آنتي كولينرژيك مثل هيوسين انجام مي شود .
( هرگز از بيهوشي عمومي استفاده نمي شود ) .
پس از آن تا 24 ساعت بايد بيمار را تحت نظر داشت . ERCP ، از ده دقيقه تا دو ساعت به طول مي انجامد ( خصوصاً در حضور ديورتيكول يا آنومالي هاي پاپي يا انجام اقدامات وابسته به ERCP ).
مداخلات پرستاري بعد از ERCP
1- بعد از ERCP ، پرستار علايم حياتي بيمار را هر پانزده دقيقه تا يك ساعت بررسي مي نمايد ، سپس هر دو ساعت تا شش ساعت ( پروتكل بعداز بيوپسي كبد )
2- بيمار ، تا زماني كه رفلكس بلع باز گردد ، حداقل دو ساعت در وضعيت NPO باقي مي ماند ( در مورد انجام پروسيجرهاي خطير ، طبق نظر پزشك انجام دهنده پروسيجر ،مدت زمان NPO بودن بيمار تعيين مي شود ) .
3- پرستار ، بيمار را از نظر مشكلات بعد از ERCP ، بررسي مي نمايد . اين عوارض شامل كلانژيت ، سوراخ شدگي ، عفونت و پانكراتيت است . اين مسائل ، بلافاصله بعد از ERCP اتفاق نمي افتند . اگر سوراخ شدگي يا كلانژيت پيش آيد ، بيمار دچار تب ، لرز ، افت فشارخون ، تاكيكاردي و درد شكمي به خصوص در قسمت ربع راست فوقاني شكم مي شود . وجود تب ، لرز و سرفه و درد ممكن است ناشي از عفونت باشد . پانكراتيت معمولاً با دردهاي متوسط شكمي ، طي چند ساعت بعد از ERCP شروع مي شود . سپس درد و حساسيت شكم افزايش مي يابد و ممكن است با حالت تهوع ، استفراغ و كاهش صداهاي روده اي همراه باشد . خوشبخاتنه عارضه پانكراتيت حاد به دنبال ERCP ، اكثراً سير رو به بهبود دارند .
در ERCP ، بايد شرايط استريل را رعايت كرد و ابزار لوله ها و آندوسكوپ را با مواد دترژان شستشو داد و سپس باگلوتارالدئيد فعال شده آن را ضدعفوني نمود .
با عبوردادن و ساكشن الكل از ميان آندوسكوپ ، مي توان از آلودگي با پسودومونا ( Pesudomona ) جلوگيري كرد .
اقدامات وابسته به ERCP
1- پري كات ( Pre Cut ) : در مواردي كه تنگ بودن Orifice آمپول واتر مانع كانوليشن با كاتتر باشد ، توسط ابزار خاصي آمپول واتر ، برش داده مي شود كه با خطر خونريزي زيادي همراه است ( حتي بيش از اسفنكتروتومي ).
2- اسفنكتروتومي ( Sphincterotomy ) : جهت برقراري درناژ بهتر از سيستم صفراوي يا خارج كردن سنگ از مجاري يا گذاشتن استنت درمجاري ، اسفنكترپاپي با اسفنكتروتوم بريده مي شود ( خطر سوراخ شدن بالا است ).
3- خارج كردن سنگ با بسكت يا بالونهاي مخصوص .
4- گذاشتن استنت : در مواردي كه تنگي بدخيم يا نشت صفرا پس از اعمال جراحي صفراي وجود دارد ؛ در صورت مناسب بودن وضعيت مي توان توسط لوله هاي مخصوص كه در مجاري گذاشته مي شود ( Stent ) درناژ را برقرار نمود .
5- ديلاتاسيون : تنگي هاي خوش خيم مجاري صفراوي را مي توان با بالونهاي خاصي متسع نمود .
6- درناژ نازوبيليري ( Nasobiliary Drainge ) : در مواردي كه انجام اسفنكتروتومي كامل و برقراري درناژ جراحي ميسر نباشد و يا تنگي در قسمتهاي پروگزيمال مجراي مشترك صفراوي باشد ، به صورت موقت مي تواند درناژ صفرا را با ست درناژ نازوبيليري برقرار كرد .
عوارض مربوط به اقدامات وابسته به ERCP
1- خونريزي : به صورت ايجاد ملنا يا حتي هماتوشزي ( Hematochesis ) و افت علائم حياتي بروز مي كند . در مواردي كه پري كات شده باشد ، بيشتر بايد مراقب اين عارضه بود .
2- سوراخ شدگي :به صورت درد شكم و ايجاد علائم شكم حاد و تب بروز مي نمايد .
چند نكته در مورد مراقبت پس از اقدامات وابسته به ERCP و عوارض
به دليل هوادهي و تجويزداروهاي آنتي كولينرژيك و سداتيو ، اتساع شكم و درد مبهم و ژنراليزه شكم ، پس از ERCP ، خصوصاً در مواردي كه اقدامات وابسته و طولاني صورت گرفته ، طبيعي محسوب مي شود . اما اگر مداوم، افزاينده و يا همراه ديگر علائم سيستميك باشد ، بايد متوجه عوارض خطرناك بود .
كنترل علائم حياتي مطابق پروتكل بعد از بيوپسي كبد ، در موارد ERCP به همراه اقدامات وابسته به آن ، جهت شناسايي سريعتر خونريزي ، يا سوراخ شدگي ضروري است .
در مواردي كه آمپول واتر مجاور ديورتيكولهاي قسمت دوم دئودنوم باشد ، خطر عوارض بيشتر است .

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: