خلاصه
در اين نوشتار پس از اشاره اي كوتاه به آناتومي پوست و جايگاه مراقبت پرستاري از زخم ، به انواع طبقه بندي زخم پرداخته شده است. سيستمهاي مختلف در طبقه بندي زخمها به پرستار كمك مي كند تا در انواع زخم تدابير خاص آن را انتخاب و اجراء كند . طبقه بندي زخمها با توجه به علت پيدايش زخم ، پاكيزگي ، عمق زخم ، رنگ زخم و مكانيزم صدمه توضيح داده شده است .

مقدمه
گسيختگي اتصال سلولهاي پوست را زخم گويند . مبحث زخم يكي از مهمترين مباحث علوم پزشكي است ؛ بطوري كه كمتر پرستاري پيدا مي شود كه روزانه با زخم سروكار نداشته باشد . به همين دليل پرستار بايد اطلاعات كافي را در مورد انواع زخمها ، بررسي و مراقبت زخم داشته باشد .
پوست سد بين اعضاي داخلي بدن با خارج و ساختماني ضروري براي زندگي انسان است و از سه لايه تشكيل شده : 1- اپي درم 2- درم 3- بافت زير جلدي

اپيدرم : در تماس با محيط خارج از بدن بوده و شامل سلولهاي اپي تليال است و در فرآيند زخم ، اين سلولها تكثير مي شوند و جاي زخم را پر مي كنند .

درم : در زير اپي درم و لايه عميق تر پوست است . لايه پهني از بافت پيوندي كه شامل اعصاب و عروق و غدد است.

بافت زير جلدي :حاوي آميخته اي از چربي و بافت پيوندي است اين لايه به عضلات و استخوانهاي زير خود متصل مي شود .
رنگ پوست بوسيله رنگ دانه هايي بنام ملانين تغيير مي كند .

جايگاه مراقبت پرستاري از زخم
مراقبتهاي پرستاري از زخم فقط جنبه اي از مراقبتهاي پرستاري از بيمار مبتلا به زخم است . استفاده از فرآيند پرستاري طرح منحصر به فرد مراقبتي براي بررسي مراقبت ، جلوگيري از عوارض ، اجراء و ارزشيابي از زخم خواهد بود . همچنين فرآيند پرستاري حمايتهاي جسمي و رواني لازم را براي التيام سازگاري و مراقبت از خود فراهم مي كند . پرستار بايد اثرات ناشي از زخم را هميشه در نظر داشته باشد . اين تاثيرات عبارتند از : از بين رفتن تمام يا قسمتي از كار عضو ، پاسخ سمپاتيكي به استرس ، خونريزي ، آلودگي و مرگ سلولي .
رعايت دقيق شرايط استريل مهمترني عامل در به حداقل رساندن اين اثرات و مراقبت موفقيت آميز از زخم است .

طبقه بندي زخمها
سيستمهاي مختلفي در طبقه بندي زخمها استفاده مي شود . اين سيستمها به پرستار كمك مي كند تا در انواع زخم تدابير خاص آن را انتخاب و اجرا كند .

تقسيم بندي از نظر علل پيدايش
الف ) زخمهاي عمدي ( Intentional Wounds ) :زخمهاي عمدي ناشي از اقدام تهاجمي است كه براي درمان و معالجه بكار برده شده و تحت شرايط استريل انجام مي شود مانند : كشيدن مايع مغزي نخاعي .
ب ) زخمهاي غير عمدي ( Un Intentional Wounds ) زخمهايي هستند پيش بيني نشده و اغلب در نتيجه يك تروما يا يك تصادف بوجود مي آيند . اين زخمها در شرايط غير استريل و همراه با خطر عفونت بوجود مي آيند مانند : سوختگي و زخم ناشي از گلوله تفنگ .

تقسيم بندي زخمها از نظر پاكيزگي ( Cleanliness of Wound )
اين سيستم طيبقه بندي زخمها را بر طبق آلودگي آنها بوسيله باكتري و خطر عفونتشان تقسيم بندي مي كنند .
الف ) زخمهاي تميز (Clean Wounds ) : زخمهاي غيرعفوني جراحي هستند كه التهابي در آنها وجود ندارد و به مجاري تنفسي ، گوارشي ، تناسلي يا مجاري غيرعفوني ادراري باز نشده است . زخمهاي تميز را بصورت اوليه مي بندند و در صورت لزوم توسط درناژ تخليه مي شود . احتمال عفونت زخم تميز بين يك تا 5 درصد است . مانند جراحيهاي ترميمي ، تعويض دريچه ميترال ، بيوپسي سينه در زنان .


ب ) زخمهاي تميز آلوده ( Clean –Contaminated Wouds ) : جزء زخمهاي جراحي است كه تحت شرايط كنترل شده به مجاري تنفسي ، گوارشي ، تناسلي يا مجاري غيرعفوني ادراري سرباز كرده ولي آلودگي غيرعادي در آنها وجود ندارد . امكان عفونت زخم تميز آلوده بين سه تا يازده درصد است مانند : برداشتن رحم ، برداشتن كل پروستات ، برداشتن برونش .


ج ) زخم آلوده ( Contaminated Wounds ) : شامل زخمهاي جراحي و باز و تازه و اعمال جراحي همراه با بروز اختلالات عمده در تكنيك استريل يا خروج مقدار قابل توجهي از محتويات روده هاست . برش در محلولهاي مبتلا به التهاب حاد و بدون عفونت نيز مشمول طبقه بندي آلوده مي شود احتمال عفونت زخم يك تا هفده درصد است ؛ مانند برداشتن آپانديس سوراخ شده ، لاپاراتومي ( Laparatomy ) براي روده سوراخ شده .


د ) زخمهاي عفوني يا كثيف ( Dirty and Infect wounds ) : زخمهايي هستند كه بعد از عمل توسط ارگانيسم هايي هستند كه بعد از عمل توسط ارگانيسم هايي كه قبل از عمل در ميدان جراحي وجود داشته اند ، ايجاد مي شود . زخمهاي تروماتيك كه بافتهاي مرده در داخل آن باقي مانده اند و زخمهايي كه در محلهاي مبتلا به عفونت باليني يا همراه با پارگي احشاء ايجاد شده اند ، جزء زخمهاي كثيف يا عفوني هستند . احتمال عفوني شدن زخم بيش از 27 درصد است مانند انسزيون و درناژ دمل يا آبسه چركي .

تقسيم بندي از نظر عمق زخم
اين تقسيم بندي بر پايه عمق زخم و شمردن لايه هاي آسيب ديده است .
الف)زخم هاي سطحي : كه سطح اپيدرم را درگير مي كند ، شامل نواحي خارجي پوست مي شود .
ب ) زخمهايي با ضخامت نسبي ( Partial Thichness wounds) : كه اپيدرم و قسمتي از درم را درگير مي كند كه شامل نواحي و لايه هاي زيرين اپيدرم نيز مي شود .
ج ) زخمهايي با ضخامت كامل ( Full –Thickness Wounds ) : تمامي اپيدرم و تمام درم را درگير مي كند و تا عضله نيز پيشرفت مي كند و استخوان را نيز گرفتار مي كند .

تقسيم بندي زخم براساس رنگ ( The R.Y.B Wound Classification System )
در سال 1987 تيم تقسيم بندي براساس رنگ به ضميمه تقسيم بنديهاي گذشته براي كمك به پرستاران جراحي و تعيين انتخاب درمان زخمهايي كه روند بهبود را طي مي كنند ، ايجاد شد .
بوسيله مداخلات اوليه و ثانويه اين تقسيم بندي زخمها را به زخمهاي قرمز ، زرد ، سياه ( Red,Yellow.Black (R.Y.B) ) و مخلوطي از اينها تقسيم مي كند .
الف ) زخمهاي قرمز : رنگ طبيعي بافت گرانولوئي و فاز ازدياد سلول ( بهبود زخم ) است ؛ اين زخمها نياز به مراقبت و تميز كردن و مرطوب كردن دارند .


ب ) زخمهاي زرد : حالت فيبريني هستند ، چركها و توكسينها حاصل از باكتريها ترشح مي شود . اين زخمها نياز به تميز شدن از ترشحات چركي دارند .


ج ) زخمهاي سياه : شامل بافت مرده اسكار است . اسكار ممكن است سياه ، خاكستري يا قهوه اي باشد در اين زخمها نياز به دبريد كردن بافت نكروتيك است .
معمولاً اغلب رنگ زخمها مخلوط است . قانون درمان اين است كه ابتدا رنگ برداشته شود . براي مثال زخم با رنگ مخلوط قرمز و سياه ابتدا بايد دبريده شده و زخم قرمز تحت پانسمان مرطوب قرار گيرد .

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: