تبادل
لینک هوشمند
مقدمه
زخمهاي فشاري كه به نام زخم بستر ناميده مي شود در بيماراني كه به علتي دچار بي حركتي شده اند عارضه اي مهم به شمار مي رود.
علت عمده ايجاد زخم بستر مربوط به وجود فشار طولاني مدت بر روي پوست ومتعاقب آن عدم خونرساني به اين عضو است.
آمار دقيقي از ميزان بروز زخم بستر نمي توان ارايه داد و آمار ارايه شده در هر كشور با كشور ديگر متفاوت است.بعنوان مثال در كشور دانمارك 43 و در اسكاتلند 86 نفر از هر صد هزار نفر مددجودچار عارضه زخم فشاري بوده و در هلند 10 تا 20 درصد بيمران پذيرفته در مراكز پرستاري در منزل مبتلا به اين عارضه ذكر شده اند.
پيشگويي به نقل از داوري در خصوص آمار مبتلايان به زخم بستر در ايران اين ميزان را در بيماران بستري در بخشهاي عمومي5% و در بيماران بستري در مراكز نگهداري از معلولين 38%ذكر مي كند.
پيشينه تاريخي
قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. مصريان باستان با مشكل زخم بستر آشنا بوده اند،در يكي از موميايي ها( احتمالا يك شاهزاده مصري )زخمهاي بستري مشاهده شد كه با قطعه اي از پوست يك حيوان پوشانده شده بودند و برخي از اين زخمها حتي در خود نشانه هايي از التيام نيز داشتند.
قديمي ترين دست نوشته موجود در خصوص زخم بستر متعلق به فابريكوس هيلدانوس است كه واژه ((قانقاريا)) را براي اين زخمها بكاربرده است.واژه ((دكوبيتوس))اولين بار در سال 1777 به كار رفته و در آن به ارتباط ميان ((قانقاريا))و بيماران رنجور و خوابيده در بستر اشاره شده است.
اما در سال 1850 تعداد زيادي از دانشمندان به اين نتيجه رسيدند كه زخم فشاري بعلت تاثير فشاري به علت تاثير فشار بر پوست ايجاد مي گرددو همچنين به اهميت پيشگيري از بروز زخمهاي فشاري توجه نمودند.
امروزه پژوهشگران ثابت نموده اند كه ايجاد فشاري معلول تركيبي از عوامل داخلي و خارجي است.
مختصري درباره آناتومي و فيزيولوژي پوست
پوست سدي بين اعضاي داخلي ومحيط خارجي است ودربسياري ازاعما ل حياتي بدن دخالت دارد.به طوريکه انسان بدون آن نمي تواند زنده بماند.
پوست اندامي وسيع با وزن مولکولي 4کيلوگرم است که سطحي معادل 2متر مربع را مي پوشاند.
اجزاء پوستي شامل اپيدرم- درم- ضمائم پوستي وچربي زيرجلداست.
اپيدرم : حائل اصلي بدن اپيدرم است ودرزيراپيدرم لايه عروقي درم قراردارد که مسوول نگهداري وتغذيه سلولهاي اپيدرم است.
اپيدرم به چهار طبقه تقسيم مي شود که از محل اتصال درم با لايه سلولهاي بازال شروع ودرنهايت به لايه شاخي ختم مي شود. اين لايه ها عبارتنداز:
1- لايه سلولهاي بازا ل يا سلولهاي مادري اپيدرم: سلولهاي جوانه زننده تمايزنيافته(تقسيم سلولي درسلولهاي بازال انجام مي شود.)
2- طبقه خاردار: دربالاي لايه سلولهاي بازال قرار داردواز کراتينوسيتهائي تشکيل شده که کراتين توليد مي کنند.(کراتين پروتئيني رشته اي واصلي ترين جزء طبقه شاخداراست. کراتيني شدن ازاين طبقه آغازمي شود.)
3- طبقه دانه دار: روند تمايز ادامه مي يابد وسلولها کراتين زيادي بدست مي آورند وپهن ترمي شوند.
4- طبقه شاخي: سلولهاي مرده و پهن و بزرگ وچند ضلعي هستند ودرستونهاي لايه عمودي روي هم انباشته شده اند.اين لايه سد فيزيکي اصلي است.
علاوه بر سلولهاي بازال وکراتينوسيتها 2 رده سلولي ديگربه نامهاي: ملانوسيتها وسلولهاي لانگرهانس دراپيدرم وجود دارد.
غشاء پايه حد فاصل درم واپيدرم را مي گويند که داراي سه لايه (شفاف- پايه- فيبرهاي اتصالي ) وحاوي فرورفتگيها وبرآمديگهاي متعددي است.
درم: درم ضمائم پوستي رانيز دربرمي گيرد وچربي زيرجلد سومين وعمقي ترين لايه پوست است.
شامل کلاژن ورشته هاي الاستيک وماده زمينه اي است.
ضمائم پوستي: عبارتندازغدد عرق- آپوکرين واکرين ? فوليکولهاي مو- غدد سبابه وناخن که همگي از اپيدرم منشاء مي گيرند.
چربي زير جلد: شامل اعصاب وعروق خوني است که عروق خوني وظيفه تامين مواد غذائي وتنظيم حرارت را برعهده دارند.
واژه زخم فشاري
واژه هاي متعددي جهت زخمهاي فشاري به کار رفته است که معمول ترين آنهاDecubitus ulcer وBedsore است.
واژهDecubitus ازکلمه لاتين دکومبر Decumberبه معناي دراز کشيدن مشتق شده است ودلالت براين دارد که اين زخمها صرفا درنتيجه خوابيدن به مدت طولاني ايجاد مي شوند علت نامگذاري bedsore بروزمکرراين زخمها دربيماران بستري درتخت مي باشد.
با توجه به تعاريف ازآنجائيکه عامل اصلي ايجاد زخم فشار است واژهpressure ulcer يا زخم فشاري صحيح ترين ومناسب ترين واژه براي توصيف اين زخم ها ست.
تعريف زخم فشاري:
باتوجه به اهميت موضوع تعاريف متفاوتي در منابع مختلف عنوان گرديده است که در زير به مهمترين آنها اشاره مي کنيم.
- زخم فشاري به زخمي گفته مي شود که به علت وارد آوردن فشاري بيش از فشار طبيعي مويرگها(32ميليمترجيوه) به مدت طولاني بر سطح پوست ايجاد مي گردد که موجب نکروز ناکيه محدودي از بافتهاي نرم مي شود. ” برونر- سودارث1998″
- يک زخم فشاري ناحيه متمرکزي از نکروز بافتي است که هنگاميکه بافت نرم بين يک برجستگي استخواني و يک سطح خارجي به مدت طولاني تحت فشار قرار مي گيرد ايجاد مي شود.” پوتروپري وفيس براساس NPUAP “
- زخم فشاري عبارت است از يک ناحيه نکروز سلولي که دراثر فقدان گردش خون درآن ناحيه ايجاد مي شود. ” تايلور”
زخم فشاري عبارت از ناحيه نکروزه اي است که در نتيجه فقدان جريان خون کافي به آن ناحيه دراثر فشار ايجاد مي شود.”HARKNESS& DIBCLTER”
- Margo lis زخم فشاري را اين طور تعريف کنيد:
از بين رفتن ساختمان آناتوميک و عملکرد نرمال پوست که در نتيجه فشار خارجي وارد بر برجستگي هاي استخواني ايجاد مي شود وطبق قاعده اي منظم و در يک زمان معين بهبود نمي يابد.(( پوتروپري))
پاتوفيزيولوژي زخم فشاري
از نظر پاتوفيزيولوژي سه عامل در پيدايش زخمهاي فشاري موثرند:
1- شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مويرگها
2- طول مدت فشار
3- تحمل بافت
فشار بيش از 32 ميلي متر جيوه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه موجب آنوکسي(Anoxia) و يا ايسكمي (Ischemia) بافتي مي گردد.بدين ترتيب وضعيت متابوليسم بافت که بطور طبيعي به ميزان دريافت اکسيژن از خون و دفع مواد حاصله از متابوليسم و دي اکسيدکربن بستگي دارد را متحمل ساخته و در نتيجه موجب متابوليسم بي هوازي و پيدايش حالت اسيدوز بافتي گرديده متعاقب آن نفوذپذيري مويرگها افزايش يافته و باعث ايجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولي مي شود و در نهايت به صورت زخم فشاري تظاهر پيدا مي کند.
تغيير رنگ پوست ناحيه تحت فشار (Blanching) اولين علامت زخم فشاري است، به طوريکه پوست اين نواحي به علت کم شدن جريان خون در مقايسه با ساير نواحي رنگ پريده و سفيد مي گردد.دراين حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia ( واکنش نرمال پرخوني ) که همراه با قرمزي و گرمي در محل مي باشد، ايجاد مي شود، که يک واکنش جبراني است.حدودا يک ساعت طول مي مشد تا اين واکنش طرف شود.اگر فشار مدت زمان بيشتري طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia ( واکنش آنرمال پرخوني) ايجاد مي شود که به صورت اتساع بيش از حد و induration در محل ايجاد مي شود.( induration يک ناحيه ادم لوکاليزه در زير پوست است)، که اين واکنش نيز بيش از 1 ساعت تا دو هفته طول مي کشد تا برطرف شود.
همچنين اگر مدت زمان فشار از اين مرحله هم طولاني تر شود،مرگ سلولي و سپس نکروز بافتي را خواهيم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترين سد دفاعي بدن مي باشد،ميکروارگانيسم هايي از قبيا استرپتوکوک ،استافيلوکوک، پسودومونا و عفونتهاي ثانوي در محل زخم نفوذ مي کنند که در اين حالت مقابله با آن دشوار است و حتي ممکن است عميق تر گردد و به عضله واستخوان راه يابد و موجب انتقال عفونت از طريق جريان خون به تمام نقاط بدن شود.
به غير از خطر ايجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زياد مايعات و الکتروليتهاي بدن از محل ،سبب کاهش مايعات واختلال در تعادل الکتروليت ها شده و در نهايت باعث کمبود پتاسيم مي گردد و همچنين از دست رفتن مقادير زيادي پروتئن از بافتهاي زير جلدي منجر به کاهش آلبومين خون مي گردد.
به طور کلي مي توان گفت پس در شرايط طبيعي به مدت 2 ساعت مي تواند فشار و کاهش اکسيژن رساني به سلول را تحمل نمايد،البته اين زمان تا حدودي به مقدار فشار وارد بر پوست بستگي دارد.
به طور خلاصه ميتوان گفت :
فشار> کاهش يا قطع خونرساني به پوست يا بافتهاي زيرين > اختلال وضعيت متابوليسم بافت > آنوکسي و ايسکمي بافت > نکروز بافتي>خراشيدگي و زخم> تهاجم ميکروارگانيسم ها>عفونت>درگيري بافتهاي زيرين شامل فاسيا،ماهيچه و استخوان
پوزيشن هاي در معرض خطر
در وضعيت هاي مختلف غالبا فشار بر روي نقاط معيني از بدن وارد مي شود،بنابراين اين نقاط در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار دارند. در زير به اين نقاط در وضعيت هاي مختلف مي پردازيم:
1- وضعيت خوابيده به پشت (supin position)
استخوان پس سري(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا
2- وضعيت خوابيده به شکم (prone position)
استخوان پيشاني (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگي هاي لگن، انگشتان پا
3- وضعيت خوابيده به پهلو (lateral position)
استخوان کتف ،ايلياک کرست، برجستگي بزرگ استخوان ران ،قوزک هاي پا
4- وضعيت نشسته (sitting position)
ساکروم و برجستگي هاي استخوان عانه
- به طور کلي شايع ترين محل زخمهاي فشاري ،استخوان ساکروم و دنبالچه مي باشد.
در يک بررسي مشخص شد که 96% اين زخمها در زير سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحيه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتاني مي باشد.در تحقيقي که توسط لوين و همکارانش انجام شد به معرفي دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحي ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود.
تقسيم بندي زخم ها
محققين مختلف چندين نوع تقسيم بندي را در مورد مراحل مختلف زخمهاي فشاري ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره مي شود.
- تقسيم بندي زخم مربوط به خانم شي که بيشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است.
مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزي محل تحت فشار شود يا لايه اي نازک از اپيدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود مي شود به طوري که در اين مرحله دوم سالم باقي مي ماند.
مرحله 2: زخم تمام لايه هاي پوست را گرفتار مي کند و به درم نيز گسترش مي يابد اما به داخل چربي زير پوست دست اندازي نمي کند.
مرحله3: زخم به داخل چربي زير پوست دست اندازي مي کند اما به فاسياي عمقي محدود مي گردد.
مرحله 4: زخم هيچ محدوديتي ندارد و به توده عضلاني گسترش مي يابد به طوري که گاهي اوقات استخوان نيز در معرض ديد قرار مي گيرد.
مرحله 5: زخم به صورت يک سوراخ يا حفره بسته شده اي نمايان مي شود که لايه هاي پوستي روي اين حفره را بسته است و يا به صورت ضايعه کوچکي به سطح پوست باز مي شود.دراين مرحله تعيين وسعت ناحيه آسيب ديده مشکل مي باشد زيرا براحتي قابل دسترسي نيست.
- تقسيم بندي زخم توسط NPUAP انجمن بين المللي مشاوره زخم هاي فشاري که بيشتر به خصوصيات زخم از نظر باليني پرداخته است:
مرحله 1: اريتمايي که با فشار انگشت سفيد نمي شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاري در آينده مي دهد.همچنين علايم ديگري نظير لکه هاي پوستي(کبودي)، گرمي و سفتي ممکن است ظاهر شود.بررسي اين مرحله در افرادي که پوست تيره دارند مشکل مي باشد.
مرحله2: دراثراز بين رفتن اپيدرم،درم و يا هر دو ضخامت پوست جزئي کاهش مي يابد.زخم سطحي است و از نظر باليني به صورت يک خراشيدگي،تاول و يا گودي کم عمق مشخص مي شود.در اين مرحله معمولا زخم دردناک است.
مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بين مي رود که شامل آسيب و يا نکروز بافت زير جلدي است که به طرف پايين تا فاشيا گسترش مي يابد.زخم از نظر باليني در اين مرحله به صورت يک گودي عميق است که گاهي همراه با گسترش به بافتهاي اطراف مي باشد،بهبودي زخم در اين مرحله ماهها به طول مي انجامد.
مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بين مي رود که همراه با بافت نکروز بافتي،آسيب به ماهيچه ها، استخوان و ساختمانهاي مربوط به آن نظيز تاندونها و کپسول مفصلي وجود دارد.بهبودي در اين مرحله ماهها و گاه تا ساالها به طول مي انجامد.
تقسيم بندي زخمهاي فشاري
تقسيم بندي هاي متفاوتي از زخمهاي فشاري بسته به وسعت / عمق بافت صدمه ديده وجود دارد.
بطور طبيعي شما بين 4 سطح تمايز قائل شويد وآنها بوسيله موارد زير شناخته مي شوند:
سطح 1 ? قرمزي پوست
سطح 2 ?از بين رفتن لايه هاي پوستي شامل اپيدرم
سطح 3- از بين رفتن وسيع پوست تا بافت زير درم
سطح 4- تخريب عميق بافت، از بافت زير پوست تا فاسيا توسعه مي يابد وممکن است شامل عضله و يا همچنين استخوان باشد.
عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري
عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري را مي توان به دو دسته تقسيم کرد:
1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري
2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري
1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري
a) بي حرکتي:
فردي که به مدت طولاني مي نشيند يا دراز مي کشد مستعد زخم هاي فشاري است زيرا بي حرکتي موجب فشار به مدت طولاني روي بعضي از نقاط خاص بدن مي شود و به همين دليل انسان در هنگام خواب تمايل به حرکت دارد.بيماراني که در تغيير پوزيشن به طور مستقل ناتوان هستند مانند افراد فلج در معرض خطر قرار دارند.اين بيماران مي توانند فشار را درک کنند اما به طور مستقل قادر به تغيير پوزيشن نيستند تا فشار وارد را رفع کنند. در بيماران SCI اختلال هم در درک حس و هم حرکت وجود دارد. يعني اين بيماران حتي قادر به درک فشار نيز نيستند.
b) کاهش درک حسي:
فردي که ميتواند درد و فشار را احساس کند متقابلا در پي اين درد و احساس فشار خود به خود جابه جا مي شود و تغيير پوزيشن مي دهد و يا ازديگران تقاضاي کمک مي کند اما فردي که حس درکش در مقابل درد و فشار کاهش مي يابد در معرض خطر زخمهايي فشاري قرار مي گيرد.
c) کاهش سطح هوشياري :
در حالت هوشياري به وسيله تغييرپوزيشن و بهداشت، تماميت پوست خود را حفظ مي کند.بيماران گيج و افرادي که سطح هوشياريشان کاهش يافته است قادر به حفاظت خود در برابر زخمهاي فشاري نيستند.بيماران گيچ ممکن است قادر به درک فشار باشند اما نمي توانند بفهمند چگونه آن را مرتفع کنند اما بيماراني که در کما هستند حتي قادر به درک فشار نيز نمي باشند.بيمارن بيهوش يا بيماران بيهوش يا بيماران بخشهاي ICU اگر به مئت طولاني در يک پوزيشن در تخت قرار بگيرند در معرض خطر هستند.همچنين اين مطلب در مورد افرادي که از نظر رواني افسره هستند و تمايلي به حرکت ندارند صدق مي کند.
d) گچ ،تراکشن، وسايل ارتوپدي و ساير تجهيزات
گچ و تراکشن حرکت بيمار را به خصوص در انتهاها کاهش مي دهد.در فردي که عضوي را گچ گرفته نيروي اصطکاک بين سطح گچ و پوست محل وجود دارد،همچنين نيروي مکانيکي فشاري است که از سوي گچ بر پوست اعمال مي شود خصوصا اگر گچ تنگ باشد و يا انتهاها متورم شوند که اين نيروها پوست را درمعرض خطر قرار مي دهند،هر وسيله اي که بر روي پوست اعمال فشار کند مي تواند منجر به زخم فشاري شود که از رايج ترين آنها مي توان به N.G.Tube سوند اکسيژن تراپي و بريس اشاره کرد. پرستار بايد پوست زير اين نواحي را از نظر علايم اوليه زخمهاي فشاري بررسي کند.
2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري
a) نيروي شرينگ
نيروي است که هنگاميکه دو يا چندلايه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشيده شود ايجاد مي شود.هر بيماري که در تخت بيمارستان هنگاميکه که در وضعيت نيمه نشسته تا نشسته قرار داشته باشد نيروي شرينگ را تجربه مي کند. وقتي سرتخت بالا مي آيد مريض به طرف پايين تخت سر مي خورد و در نتيجه لايه هاي خارجي پوست که به ملافه چسبيده اند تمايل دارند در پوزيشن ثابت باقي بمانند ولي بافتهاي زيرين شامل ماهيچه ها و استخوان به سمت پايين تخت سر مي خورند و نيروي شرينگ ايجاد مي شود.
نيروي شرينگ سبب مي شود که عروق خوني زير جلد تحت فشار قرار بگيرند و در نتيجه سبب انسداد جريان خون و نکروز در آن ناحيه مي شود.
b) نيروي اصطکاک
اصطکاک در حقيقت نيروي مکانيکي خارجي است که هنگاميکه پوست بر روي سطح خنثي کشيده مي شود ايجاد مي شود.اين نيروها مي تواند سبب جداشدن اپيدرم و با ايجاد خراش در پوست مي شود.استفاده از وسايل بالابر ،تکنيکهاي صحيح در جابجايي بيماران و همچنين استفاده از وسايل حمايتي در محل پاشنه ها وآرنج در هنگام جابه جايي و کاربرد مرطوب کننده ها به منظور حفظ هيدراتاسيون اپيدرم تا حد زيادي اين عامل را کاهش مي دهد. همچنين پوست شکننده افراد مسن در برابر اصطکاک مستعد زخم و به دنبال آن عفونت مي باشد.
c) رطوبت
رطوبت خطر تشکيل زخمهاي فشاري را 5 برابر مي کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک مي شود و در نتيجه مقاومتش در برابر فاکتورهاي فيزيکي مثل فشار نيروي شرينگ کاهش مي يابد.بيماران بي حرکت قادر به رفع نيازهاي بهداشتي خود نيستند به مراقبت هاي پرستاري در جهت خشک و تميز نگهداشتن پوست نيازمندند.زطوبت مي تواند ناشي از درناژ زخمها،تعريق،سيستم اکسيژن تراپي،استفراغ و بي اختياري باشد.مايعات خاص بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحريکات شيميايي خطر انهدام پوست را افزايش مي دهند.
d) سوء تغذيه
در بيماراني که دچار سوءتغذيه هستند اغلب آتروفي عضلاني شديد و کاهش در بافت زيرجلدي ديده مي شود. با تغييرات مذکور بافت کمتري بعنوان محافظ بين پوست و استخوان زير آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روي بافت باقيمانده تشديد مي شود. بيماراني که سوءتغذيه دارند دچار کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند. آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده ميشود.کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند.آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده مي شود.کاهش آلبومين سرم کمتر از gr/ml 03/0 بيمار را در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار مي دهد.همچنين سطح آلبومين پائين باعث بهبودي ديرتر زخمها مي گردد.
همچنين کاهش سطح پروتئين توتال به زير gr/ml 054/0 فشار اسموتيک کلوئيدي را کاهش داده که منجر به تجمع مايع در فضاي ميان بافتي و کاهش اکسيژن رساني به بافتها مي گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نيروهايمکانيکي خارجي کاهش داده و همچنين به علت کاهش خونرساني و تجمع مواد زائد خطر پيدايش زخمهاي فشاري را افزايش مي دهد. سوءتغذيه همچنين تعادل آب والکتروليت بدن را بر هم مي زند و فرد را مستعد زخم مي کند.
از عوامل ديگر مي توان به کاهش ويتامين C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مويرگها مي شود وهنگاميکه اين مويرگها در بافت از بين مي روند، جريان خون بافت کاهش مي يابد و پوست مستعد زخم مي شود.
e) آنمي
کاهش سطح هموگلوبين ظرفيت حمل اکسيژن توسط خون و مقدار اکسيژن قابل تحويل به بافتها را کاهش مي دهد.آنمي همچنين متابوليسم سلولي را کاهش داده و بهبودي زخمها را به تاخير مي اندازد.
f) کاشکسي
حالت لاغري مفرط بوده که در بيماريهاي شديد مثل کانسر و مراحل نهايي بيماريهاي قلبي ريوي ديده مي شود.بيمار کاشکسيک بافت چربي لازم جهت محافظت از برجستگي ها استخواني را در برابر فشار از دست مي دهد.
g) چاقي
در چاقي متوسط تا شديد چربي و بافتهاي زير آن عروق خوني کمتري دارند و در نتيجه در برابر آسيبهاي ايسکميک زودتر تخريب مي شوند.
h) عفونت
معمولا همراه با عفونت تب نيز وجود دارد که اين دو عامل نيازهاي متابوليک بدن را افزايش مي دهد و لذا بافت هيپوکسيک ايجاد مي شود که بيشتر در معرض خطر قرار مي گيرد.تب همچنين منجر به تعريق زياد مي شود که رطوبت پوست را افزايش داده و از اين طريق پوست را مستعد زخم مي کند.
i) اختلال در گردش خون محيطي
در افرادي که بيماريهاي عروق محيطي دارند يا افرادي که دچار شوک هستند و يا افرادي که داروهاي وازوپرسور دريافت مي کنند اين حالت ديده مي شود.کاهش جريان خون به بافت باعث هيپوکسي مي شود و لذا بيشتر مستعد تخريب ايسکميک هستند.
j) سن
در بيماران مسن نيز زخمهاي فشاري با شيوع بيشتري اتفاق مي افتد.افراد مسن بعلت از دست دادن چربي بافت زيرجلدي،پوست چروکيده دارند و مستعد زخمهاي فشاري هستند.
k) بيماريها
در بيماريهايي نظير ديابت مليتوس،بيماريها قلبي عروقي، آنمي،نوروپاتي ها،بيماريهاي کليوي،نقص سيستم ايمني ،بيماريهاي ريوي زخمهاي فشاري بيشتر ديده مي شود.
l) وضعيت رواني
اضطرابهاي عاطفي ? رواني نيز موجب بروز فشاري مي شود.زيرا ميزان گلوکوکورتيکواستروئيدها را افزايش داده و تشکيل کلاژن را محدود مي کند بنابراين پوست جهت ايجاد زخم آماده تر مي گردد.
پيشگيري از زخمهاي فشاري
1- افزايش تعداد دفعات حمام شخصي ، استفاده از عوامل شوينده ملايم و اجتناب از آب داغ و مالش بيش از حد
2- بررسي و معالجه بي اختياري ، رعايت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهاي جاذب که سريعا يک سطح خشک را براي پوست به وجود مي آورند کمک کننده است.
3- استفاده از مرطوب کننده ها براي پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهاي محيطي که منجر به خشکي پوست مي شود از جمله کاهش رطوبت سردي هوا
4- روي برجستگي ها استخواني را مالش ندهيد.
5- استفاده از تکنيکهاي صحيح چرخش،انتقال و پوزيشن دادن به بيمار به منظور به حداقل رساندن آسيب ايجاد شده بوسيله اصطکاک و نيروي شرينگ به پوست
6- استفاده از لوبرکانت ( روغن) يا پوششهاي حمايتي به منظور کاهش آسيب ناشي از اصطکاک
7- شناسايي و تصحيح عوامل آن دريافت پروتئين و دريافت کالري و توجه به مکملهاي غذايي و حمايت تغذيه اي افراد
8- ايجاد يک برنامه نوتواني به منظور نگهداري يا بهبود حرکت و فعاليت
9- استفاده از بالشت روي برجستگي هاي استخواني از جمله زانوها و قوزک هاي پا را از تماس مستقيم با يکديگر حفظ کنند.
10- اجتناب از پوزيشن هايي که فشار مستقيما بر روي تروکانترها وارد مي شود
11- آموزش به افرادي محدود در صندلي که توانايي دارند و قادرند هر 15 دقيقه وزن بدن را به قسمتي ديگر منتقل کنند.
درمان زخم بستر
عوامل متعددي در بروز زخم بستر دخيل هستند كه در اين ميان بي حركتي و متعاقب آن ايجاد فشار بر پوست و سايش آن نقش عمده تري دارند.پيشگيري همواره بهتر از درمان است و در اينجا نيز توجه ويژه به بيماران بي حركت و تغيير وضعيت بدني و استفاده از تجهيزات كم كننده فشار،تشكهاي مخصوص اهميتي حياتي دارد.
در درمان زخمها زماني موفق هستيم كه عامل ايجاد كننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ايجاده شده بپردازيم.
در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در كنار ساير درمانها از اهميت ويژه اي برخوردار است.
پانسمان
انسانها همواره در جستجوي مرهمي براي درمان بهينه زخم بوده اند و در اين راه ضمادها و تركيبات گوناگوني را آزموده اند.
مصريان باستان از تركيبات مختلفي كه منشاء طبيعي داشته اند مانند چربي حيوانات،عسل و الياف گياهان استفاده نموده اند.سايرين از پوست برگ درختان و تركيبات گياهي،گل و خاشاك،الياف پارچه و ساير تركيبات صناعي استفاده كرده اند كه برخي موثر و برخي ديگر غيرموثر و حتي گاهي سمي و كشنده بوده اند.
برخلاف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال 1962 ثابت نمود كه التيام وترميم زخم، زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود.(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كه زخم در معرض هوا خشك شود.
بعدها صدها برررسي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود.
مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه ازآن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي،تحريك فيبروبلاستها براي ترشح كلاژن،تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريك ماكروفاژها ، تسهيل دبريدمان اتولييتيك ، …. اشاره نمود.
پانسمان ايده آل
پانسمان ماده اي است كه مستقيما در تماس با سطح زخم قرار ميگيرد.يك پانسمان بايد به نحوي طراحي گرددكه براي زخمها مراحل مختلف درمان زخم مناسب باشد.براي پانسمان ايده آل ويژگيهايي ذكر شده كه به بعضي از آنها اشاره مي شود.
- بهترين شرايط را براي التيام زخم فراهم سازد.
براي ايجاد شرايط مناسب التيام زخم بطور اصولي بايد عواملي را كه باعث كند شدن روند التيام مي گردند حذف نمود.
زخمي كه در مجاورت هوا قرار ميگيرد دهيدراته و خشك مي گردد و برروي آن پوسته و دلمه تشكيل شده در نهايت بافت جوشگاه ايجاد ميشود وجاي زخم باقي مي ماند.
پوسته روي زخم علاوه بر اينكه يك سد مكانيكي در برابر مهاجرت سلولهاي اپيتليال بوده و آنها را به عمق زخم هدايت مي كند،محل مناسبي براي رشد ميكروارگانيسمها نيز مي باشد.برداشتن بافتهاي مرده و نكروتيك اولين قدم براي شروع التيام است.
- زير پانسمان محيط مرطوب حفظ شود.
همانگونه كه قبلا ذكر شده محيط مرطوب بهترين محيط براي ترميم زخم است.
- اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن،دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد.
نقش اكسيژن در فرايند ترميم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلولهاي اپتليال براي تقسيم و حركت نياز به اكسيژن دارند.
وينر ثابت كرده كه اكسيژن به التيام زخم كمك مي كند.سايرمحققين نشان داده اند كه افزايش اكسيژن موضعي در ترميم انواع زخمها تاثير مثبت داشته و كاهش آن سبب تاخير در روند التيام مي گردد.
- حرارت مناسب را حفظ نمايد.
پانسمانها با جلوگيري از تبخير ترشحات،زخم را از سرد شدن محافظت مي كنند ئ در درجه حرارت 37 درجه سانتي گراد كه بهترين حرارت براي تقسيم سلولي است را ثابت نگه مي دارند.
لاك مشاهده كرد كه در زخمي كه تازه تميز شده 40 دقيقه زمان لازم است تا مجددا درجه حرارت 37 درجه برقرار گردد و فعاليتهاي تقسيم ميتوزي سلول از 3 ساعت بعد آغاز مي گردد.
- نسبت به ميگروارگانيسم ها نفوذ پذيرباشد.
زخمهاي كه عفونت شديد دارند التيام نيافته و مرحله التهابي درآنها طولاني ميشود.پانسمان بايد هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به ميكرو ارگانيسم ها نفوذناپذير باشد.
ممكن است براي عده اي اين تصور غلط بوجود آيد كه پانسمانهاي بسته يا نيمه بسته موجب افزايش احتمال بروز عفونت مي گردند.در يك بررسي كه بروري 69 مقاله تحقيقي صورت گرفت مشخص گرديد كه ميزان بروز عفونت در پانسمانهاي سنتي 1/7 درصد و با پانسمانهاي بسته 6/2 درصد بوده است.
- در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد.
بعضي از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الياف ريزي به جاي مي گذارند كه اين ذرات بعنوان جسم خارجي محسوب شده و ممكن است باعث بروز عفونت و يا واكنش بافتي گردند.
- به زخم نچسبند.
پانسمانهايي كه به زخم مي چسبند اغلب در هنگان برداشتن درد زيادي ايجاد كرده و ممكن است قسمتي از بافت جديد را از زخم جدا كنند.
- استفاده از آنها سالم و بي خطرباشد.
پانسمان نبايد حاوي تركيباتي كه براي زخم سمي يا حساسيت زا هستند باشد.تحقيقات نشان مي دهند كه افرادي كه زخمهاي پا دارند در مقايسه با افراد طبيعي به برخي از تركيبات پانسمانها حساسيت بيشتري نشان مي دهند.
- براي بيمار قابل قبول باشد.
سهولت كاربرد پانسمان عامل مهمي است.پانسمان بايد از نظر ظاهر نيز مورد پذيرش بيمار قرار گيرد.
يك پانسمان ايده آل بايد به هنگام تعويض درد زيادي ايجاد نكند و در شكلها و اندازه هاي مختلف موجود باشد.بسته بندي و طراحي آن به نحوي باشد كه به سادگي مورد استفاده قرار گرفته و مقاوم باشد،همچنين تاريخ مصرف طولاني و كافي داشته باشد.
- ظرفيت جذب بالايي داشته باشد
پانسمان بايد ترشحات اضافي و مضر،ميگروارگنيسم ها و سلولهاي مرده را بخوبي جذب نمايد.در مراحل ابتدايي ترميم زخم و درفاز التهابي ترشحات زخم زياد است و پانسمان بايد بدون نشت و اشباع سريع،ترشحات را كنترل كند.
- مقرون به صرفه باشد.
بررسي هاي زيادي در مورد به صرفه بودن پانسمانها انجام شده كه نشان داده اند استفاده از محصولات درمان زخم مدرن و گران مي توانند از روش سنتي و مواد مصرفي ارزان،مقرون به صرفه تر باشد.طول دوره درمان و تعداد تعويض در اين ميان نقش موثرتري دارند.
درمان سريعتر،كاهش طول مدت بستري،لوازم مصرفي كمتر،عوارض كمتر و صرف وقت كمتر توسط پرستاران و پزشكان، توجيه كننده مقرون به صرفه بودن و كاهش هزينه هاي درمان با اين نوع پانسمانها هستند.
- مشاهده و بررسي زخم با وجود آنها ساده باشد.
زمانيكه از پانسمانهاي سنتي استفاده ميشود مشاهده زخم دشوار و زمان گير بوده و موجب بروزآسيب به زخم و اختلال در ترميم زخم مي گردد.با يك پانسمان شفاف،مشاهده زخم ساده و سريع است.
- زخم را از آسيب مكانيكي محافظت كند.
يك پانسمان ايده آل بايد زخم را از تروما، باكتري ،اشعه فوق بنفش و ساير عوامل آزارنده حفظ نمايد.
ارسال توسط مسافر انتظار
آخرین مطالب
ورود
اعضا:
<-PollName->
آمار
وب سایت:
