داروهاي موثر بر دستگاه گوارش

اختلالات گوارشي از مهمترين و شايعترين مسائل در كلينيك مي باشد بطوريكه سالانه ميليونها نفر از مردم از اولسر پپتيك و ساير بيماريهاي گوارشي رنج مي برند. داروهاي موثر بر اين دستگاه انواع متنوعي هستند كه مي توان آنها را براساس محل اثرشان به گروههاي مختلفي تقسيم نمود.

1-  داروهاي موثر در درمان اختلالات فوقاني: اختلالات مري و درمان اولسر پتيك، شامل آنتي اسپاسموديكها و كاهش دهنده هاي ترشح اسيد معده و آنتي اسيدها

2-     داروهاي موثر در درمان اختلالات تحتاني: مسهل ها، ضد اسهالها و آنتي اسپاسموديكها

 

داروهاي موثر در درمان اختلالات فوقاني دستگاه گوارش

درمان عمومي در اختلالات اين قسمت از دستگاه گوارش عبارتند از: داروهايي كه موجب مهار ترشح اسيد و پپسين مي شوند مانند H₂ بلوكرها، امپرازول (مهار كننده پمپ پروتون) و آنتي كولينرژيكها، داروهايي كه موجب افزايش مقاومت مخاط معده در برابر زخم مي شوند مانند سوكرالفيت كه با تشكيل كمپلكس با پروتئينهاي موجود در سطح زخم عمل خود را انجام ميدهد.

 

داروهاي مهار كننده ترشح اسيد و پپسين

از عوامل مهم ايجاد كننده زخم معده مي توان از اسيد معده، پپسين و هليكوباكتر پيلوري نام برد. مهمترين داروهاي اين گروه آنتاگونيستهاي گيرنده هاي H₂ هيستاميني هستند كه از پرمصرفترين داروها مي باشند. از داروهاي اين گروه مي توان از سايمتيدين، رانيتيدين، فاموتيدين و نيزاتيدين (و همچنين زولانتادين) نام برد كه حجم و اسيديته ترشحات معده را چه در حالت استراحت و چه در موقع تحريك معده توسط غذا يا هيستامين كاهش مي دهند. اين داروها اثر خود را با بلوك گيرنده هاي هيستاميني در سلولهاي پاريتال معده اعمال مي كنند. كاهش حجم ترشحات موجب كاهش ترشح پپسين مي شود. به طور كلي اين داروها را در درمان اولسر پپتيك و حالت برگشت محتويات معده به مري (reflux esophagitis) بكار مي برند. بطور كلي اين داروها از راه خوراكي مصرف شده و عارضه جانبي مهمي ندارند.

  سايمتيدين كه علاوه بر مهار متابوليسم داروهاي همراه (مهار كننده آنزيم)، با اتصال به گیرنده های آندروژنی و ایجا اثرات آنتی آندروژنی موجب بروز ژينكوماستي (در دوزهاي بالا) و كاهش قواي جنسي در مردان و بروز گالاکتوره در خانمها مي شود.  رانيتيدين و فاموتيدين هم در 34 درصد موارد موجب بروز سردرد مي شوند.

سايمتيدين به شكل قرص و آمپول 200 ميلي گرمي، بعد هرغذا يكي و دو عدد قبل از خواب.  رانيتيدين به شكل قرص 150 ميلي گرمي، روزي 2 قرص، فاموتيدين به شكل قرصهاي 20 و 40 ميلي گرمي در نظام دارويي ايران موجود است.

 

آنتي كولينرژيكها

اين داروها با آنتاگونيزه كردن اثرات استيل كولين بر روي گيرنده هاي موسكاريني مخاط معده موجب كاهش حركات و ترشح معده مي شوند. گرچه اثرات ضد ترشحي آنها كمتر از H2 بلوكرها مي باشد ولي برخي از داروهاي اين گروه مانند آتروپين و پروپانتيلن قادرند ميزان ترشح اسيد معده در حالت استراحت و تحريك توسط غذا را تا مقدار 50-30 درصد كاهش دهند. مصرف اين داروها به دليل ايجاد خشكي دهان و كاهش حركات پريستالتيك روده ها محدود شده است. داروهاي اين گروه عبارتند از:

هيوسين ان-بوتيل برومايد: قرص 10 ميلي گرمي، آمپول 10 ميلي گرمي و شياف 10 و 5/7 ميلي گرمي

دي سيكلومين: قرص 10 ميلي گرمي، آمپول 20 ميلي گرمي و الگزير 10 ميلي گرم در 5 ميلي ليتر

پروپانتيلن: قرص 15 ميلي گرمي

كليدينيوم- C: 5/2 ميلي گرم كليدينيوم و 5 ميلي گرم كلرديازاپوكسايد

بلادونا پي-بي: حاوي آتروپين، هيوسين، هيوسيامين و فنوباربيتال

 

 

آنتي اسيدها

بازهاي ضعيف حاوي نمكهاي فلزي هستند كه با اسيد معده تركيب شده و توليد ملح و آب مي نمايند كه با اين عمل هيپر اسيديته را تخفيف داده و موجب تسريع در بهبود زخم مي شوند. اين داروها p H معده را به حدود 4-5/3 مي رسانند كه در اين حالت فعاليت پپسين متوقف مي شود. رايج ترين تركيبات آنتي اسيدي هيدروكسيد منيزيم، هيدروكسيد آلومينيوم، كربنات كلسيم و بيكربنات سديم هستند. اين داروها را بر اساس ميزان جذب سيستميك نيز به دو گروه تقسيم مي كنند، قابل جذب و غير قابل جذب، كه بيكربنات سديم بيشترين جذب و هيدروكسيد آلومينيوم كمترين جذب سيستميك را دارند. استفاده مداوم از آنتي اسيدها ممكن است كه موجب ايجاد عوارض سيستميك گردد. مثلاً بيماراني كه مدت زيادي كربنات كلسيم مصرف كنند موجب جذب مقدار قابل ملاحظه اي كلسيم مي شود كه باعث بروز اختلال در كار كليه شده و به نام سندرم شير-قليا معروف است. استفاده طولاني مدت از آنتي اسيدهاي حاوي آلومينيوم در بيماران با نارسايي كليه موجب تجمع اين يون فلزي شده و ايجاد عوارض سمي در CNS مي نمايد. همچنين آنتي اسيدها ممكن است باعث اختلال در تعادل الكتروليتها نيز شوند. شرايط يك آنتي اسيد خوب:

1-     در سوسپانسيونهاي آبكي خنثي بوده ولي اثرات خنثي كنندگي اسيد داشته باشد

2-      شروع اثر آن سريع بوده و دوام اثر آن چند ساعت طول بكشد

3-     باعث تحريك معده و روده نگردد

4-     موجب بروز اختلالات گوارشي مانند اسهال و يبوست نشود

5-      باعث ترشح جبراني اسيد نگردد

6-      موجب اختلال در تعادل اسيد و باز نگردد

 

سديم بيكربنات

آنتي اسيدي است كه بطور وسيعي استفاده مي شود. گرچه شروع اثر سريعي د ارد ولي بدليل جذب سيستميك و بروز آلكالوز متابوليك نبايستي بطور مداوم مصرف شود.

 

NaHCO3 + HCl → NaCl + H2O + CO2

نمكهاي آلومينيوم

مانند هيدروكسيد آلومينيوم كه در اكثر فراورده هاي آنتي اسيد يافت مي شوند. هيدروكسيد آلومينيوم با اسيد معده تركيب شده و ايجاد كلريد آلومينيوم مي نمايد كه اين محصول در محيط قليايي روده جذب مي گردد. pH معده را به حدود 4 مي رسانند. نمكهاي آلومينيوم نسبتاً نامحلولند لذا ممكن است ايجاد يبوست بنمايند. همچنين اين املاح موجب تخليه فسفات نيز مي گردند.

 

Al(OH)3 + 3HCl  →  AlCl3 + 3H2O

 

 AlCl3اثر يبوست زايي دارد. به شكل قرص و سوسپانسيون Al.Mg.S وجود دارد كه بهترين موقع مصرف آن 1 و 3 ساعت بعد از غذا است. سايمتيكون اثر ضد نفخ دارد.

 

نمكهاي منيزيم

اين املاح بصورت هيدروكسيد منيزيم و تري سيليكات منيزيم وجود دارند كه مي توانند ايجاد اسهال نمايند. اين املاح باعث احتباس آب و بدنبال آن ايجاد يك فشار اسمزي د رمحيط روده مي شوند. اين داروها آنتي اسيدهاي موثري هستند كه در تركيب با املاح آلومينيوم، جهت جلوگيري از يبوست بكار مي روند. املاح منيزيم pH معده را به حدود 7 مي رسانند. اين املاح در موارد نارسايي كليه با تجمع يون منيزيم موجب ايجاد توكسيسيته نورولوژيك، قلبي-عروقي و نوروموسكولار مي گردند. MgCl₂ اثر ملين دارد.    

 

Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O

 

داروهاي محافظت كننده مخاط معده

سوكرالفيت  Sucralfate

كمپلكسي از سوكروز سولفاته و هيدروكسيد آلومينيوم است. اين دارو در تماس با محتويات معده هيدراته شده و با آلبومين، فيبرينوژن و گلوبولين موجود در سطح زخم جهت ايجاد يك سد محافظ نسبت به اسيد و پپسين تشكيل يك كمپلكس مي دهد. جذب سيستميك ندارد و عمل آن محدود به سطح زخم است. در صورت مصرف با آنتي اسيدها موجب تسريع در بهبودي زخم مي گردد. عوارض اين دارو كم بوده و فقط در استفاده طولاني مدت ممكن است موجب بروز يبوست گردد. به شكل قرص يك گرمي وجود داشته و مقدار مصرف آن 4 بار در روز است.

 

تركيبات بيسموت

شبيه سوكرالفيت اين تركيبات نيز با پروتئينهاي زخم پيوند شده و آنرا پوشش داده و از تماس با اسيد و پپسين محافظت مي نمايند. ساير مكانيسمهاي فرضي براي اين تركيبات عبارتند از مهار فعاليت پپسين، تحريك توليد موكوس و افزايش سنتز پروستاگلاندينها. اين تركيبات داراي اثرات ضد ميكربي بر عليه هليكوباكتر پيلوري نيز هستند كـه بصورت تواًم با آنتي بيوتيكها مانند مترونيدازول و تتراسيكلين تا 98درصد موارد موجب بهبودي زخم مي گردند. كه در اين مورد بيسموت ساب ساليسيلات بكار مي رود.

 

پروستاگلاندينها

از مشتقات اسيد آراشيدونيك هستند، دارويي بنام ميزوپروستول (misoprostol) كه يك آنالوگ متيله پروستاگلاندين E₁ است در جلوگيري از بروز زخم معده ناشي از داروهاي NSAID كاربرد دارد. گرچه پروستاگلاندينها توسط مخاط معده توليد شده و اثر محافظتي براي آنها قائل شده اند ولي ظاهراً موجب مهار ترشحات معدي مي شوند. ميزوپروستول در تركيب با ديكلوفناك (arthreotec­^â 75) جهت جلوگيري از عوارض گوارشي بكار رفته است.

 

داروهاي افزايش دهنده حركات معده

متوكلوپراميد

يك آنتاگونيست دوپامين است كه موجب افزايش حركات قسمت فوقاني دستگاه گوارش مي شود. اثر آن با آنتي كولينرژيكها آنتاگونيزه مي شود. در درمان ازوفاژيت رفلوكس، فلج معده ديابتيك و بعنوان ضد استفراغ مصرف مي شود كه بخصوص در بيماران كانسري موثر است. به صورت قرص و آمپول  10 ميلي گرمي و قطره خوراكي 4 ميلي گرم در ميلي ليتر وجود دارد. امكان بروز عوارض اكستراپيراميدال با آن نيز وجود دارد. متوكلوپراميد را بعنوان افزايش دهنده ترشح شير نيز بكار مي برند.

 

 مهار كننده هاي پمپ پروتون

چهار نوع از داروهاي اين گروه وجود دارد   omeprazole, lansoprazole, rabeprazole and pantoprazole كه موجب مهار فعاليت پمپ هيدروژن در سلولهاي پاريتال معده مي گردند. تمام آنها براي درمان كوتاه مدت 8-4 هفته اي زخم معده و دودنوم و رفلوكس ازوفاژيت موثرند. اين داروها جهت جلوگيري از زخم ناشي از داروهاي NSAID نسبت به H2-بلوكرها و ميزوپروستول ارجحيت دارند. اين داروها در درمان سندرم زولينگر- اليسون نيز موثر هستند. مهار كننده هاي پمپ پروتون همچنين جهت ريشه كن كردن عفونتهاي هليكوباكتر پيلوري بصورت تواًم با ساير داروها بكار مي روند. مصرف طولاني مدت اين داروها در رت موجب بروز كانسر معده شده است ولي تاكنون در مورد انسان گزارشي تاكنون نرسيده و ظاهراً در مصارف انساني safe هستند.

 

درمان هليكوباكتر پيلوري

در درمان اين عفونت ميكربي تركيبات چند دارويي مختلفي وجود دارد كه عبارتند از:

امپرازول + آموكسي سيلين + مترونيدازول، به مدت يك هفته كه رژيم موثر و ارزان قيمتي است

امپرازول + كلاريترومايسين + مترونيدازول، به مدت يك هفته

امپرازول + كلاريترومايسين + آموكسي سيلين، موثر ولي گران قيمت است

رانيتيدين + آموكسي سيلين + مترونيدازول، به مدت دو هفته كه ارزان قيمت است ولي مدتي طول مي كشد تا اثر نمايد. بعضي از پزشكان بيسموت ساب نيترات را نيز به اين رژيمهاي دارويي اضافه مي كنند

Prefered therapies for H.pylori infection

Triple theraoy

A PPI or 400mg ranitidine bismuth citrate (bid)

Plus 2 of: Amoxicillin, 1g; Calrithromycin, 500mg; or metronidazol, 500mg (each bid)

 

Quadruple therapy

A PPI, bid

Tetracycline HCl 500mg, qid

Bismuth susalycylate or subcitrate, qid

Metronidazole 5oomg, tid

 

Drug regimens for treatment of Gastroesophageal Reflox Disease (GERD)

H2- blockers:

Nonerosive // Erosive GERD

          Cimetidine 400mg, bid // 400mg, qid

          Ranitidine 150mg, bid // 150mg, qid

Often effective when doses are administered between breakfast and lunch, and between the evening meal and bedtime

Proton-Pump Inhibitors:

Nonerosive // Erosive GERD

          Omeperazol 20mg, daily // 20mg, bid

          Pantoprazol 40mg, daily // 40mg, bid

All administered daily before breakfast; second dose, if necessary, should be given before evening meal.

كربنوكسولون

مشتق صناعي گليسريزيك اسيد (از شيرين بيان) است كه موجب بهبود زخم معده و دودنوم مي شود.

مكانيسم اثر

افزايش توليد، ترشح و ويسكوزيته مخاط

اثرات شبه آلدوسترون

ايجاد فشار خون،‌احتباس مايعات و هيپوكالمي مصرف آنرا محدود کرده است.

كاربرد هم زمان با تيازيدها

كاهش احتباس سديم بدون اختلال در اثر بخشي دارو

 

نظرات شما عزیزان: